VIÊM GAN VIRUS B
Ths Bs Trần Thị Khánh Tường
BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Hội Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh
VIÊM GAN VIRUS B
02-06-2020
I. Mở Đầu
Nhiễm virus B gây viêm gan (Hepatitis B Virus = HBV) vẫn còn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Hiện nay, trên thế giới ước tính có trên 2 tỷ người đã từng hay đang bị nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người mang HBV mạn (HBV carier), trong đó 75% là người châu Á . Hàng năm, có gần 1 triệu người chết do những bệnh lý liên quan đến nhiễm HBV như xơ gan, ung thư gan.
HBV lây nhiễm gấp 100 lần so với HIV. HBV là một yếu tố gây ung thư đứng hàng thứ 2 sau thuốc lá, là nguyên nhân gây ra 60-80% trường hợp ung thư gan nguyên phát và 50% trường hợp xơ gan. Vì thế , mặc dù chương trình chủng ngừa hiệu quả rộng rãi trong thời gian qua đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV cấp trong nhiều nước, nhưng nhiễm HBV cho đến nay vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng gây mắc bệnh và tử vong.
Hiện tại chúng ta có nhiều thuốc để điều trị viêm gan virus B (VGVRB) mạn với mục đích ức chế lâu dài nồng độ HBV DNA trong huyết thanh để có thể ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan, ung thư tế bào gan ( hepatocellular carcinoma = HCC) và tử vong. Quyết định khi nào điều trị, điều trị như thế nào …vẫn còn là những câu hỏi hóc búa đối với bác sĩ lâm sàng.
Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi sẽ cố gắng tóm tắt đầy đủ những kiến thức cập nhật nhất liên quan đến HBV.
- DỊCH TỂ HỌC
Hình 1 : Phân bố nhiễm HBV toàn cầu
Tỷ lệ lưu hành HBsAg toàn cầu chia làm 3 mức độ theo hình 1. Cao khi tỷ lệ lớn hơn hay bằng 8%, trung bình khi tỷ lệ từ 2-7% và thấp khi tỷ lệ < 2%.
Tại vùng Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ lưu hành cao gồm Việt Nam và các nước vùng Tây Thái Bình Dương. Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization = WHO) Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới 15%-20% , tức khoảng 10 -14 triệu người .
Hình 2 : Phân bố kiểu gen của HBV
Hiện tại HBV có 8 kiểu gen ( genotype) là A,B,C,D,E,F,G,H phân bố trên thế giới theo hình 2. Việt Nam chủ yếu nhiễm kiểu B và C.
Xác định kiểu gen ngày càng được quan tâm vì một số nghiên cứu cho thấy kiểu gen HBV có liên quan đến các vấn đề sau:
+ Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBeAg: kiểu gen B có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg cao hơn kiểu gen C.
+ Bệnh cảnh lâm sàng : suy gan cấp, viêm gan thể bùng phát (fulminant hepatitis ) thường kèm với kiểu gen D hơn các kiểu gen khác.
+ Diễn tiến của bệnh : kiểu gen C dễ diễn tiến đến ung thư tế bào gan nhất và là yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư tế bào gan.
+ Đáp ứng với điều trị của VGVRB mạn : kiểu gen A và B đáp ứng tốt với Interferon và Peginterferon hơn C và D.
Tuy nhiên, hiện nay việc xác định kiểu gen trước điều trị trong thực hành lâm sàng chưa được khuyến cáo, cần có nhiều dữ liệu hơn nữa.
II. HBV - CẤU TRÚC, CHU TRÌNH SỐNG VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA CƠ THỂ
- Cấu Trúc HBV:
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. HBV chỉ gây bệnh cho người và khỉ đột đen Phi Châu.
Ở giai đoạn nhân đôi, HBV tồn tại trong huyết thanh dưới 3 dạng cấu trúc là hạt tử siêu vi hay virion hoàn chỉnh, cấu trúc hình cầu và cấu trúc hình ống (hình 3 ). Cấu trúc hình cầu và hình ống là phần kháng nguyên bề mặt của HBV được tạo ra dư thừa trong bào tương của tế bào gan.
Hình 3 :3 dạng cấu trúc của HBV trong huyết thanh
Hạt tử virus hay virion bao gồm lớp vỏ bọc bên ngoài lipoprotein chứa 3 dạng kháng nguyên bề mặt ( HBsAg) là pre-S1, Pre-S2, S và phần lõi bên trong là casid bao gồm protein lõi (core protein) bao bọc DNA và DNA polymerase (hình 4 ).
Hình 4: Cấu trúc của một virion
2. Chu Trình Sống Của HBV
Hình 5 : Chu trình nhân đôi của HBV
(1) Phần vỏ của HBV bám vào màng tế bào gan nhờ sự nhận biết của thụ thể trên màng tế bào gan, sau đó siêu vi hòa nhập với protein màng của tế bào gan và xâm nhập vào tế bào gan.
(2) Sau khi vào tế bào chất, chỉ có phần lõi chứa DNA và men DNA polymerase đi vào nhân tế bào gan.
(3) Tại nhân tế bào gan, DNA được sửa chữa để tạo thành DNA vòng khép kín (covalently-close circular DNA = cccDNA).
(4) cccDNA được xem là khuôn để sao chép RNA của siêu vi.
(5) mRNA được giải mã tạo thành các protein của siêu vi (protein lõi, polymerase, protein X, protein bề mặt siêu vi) trong tế bào chất.
(6) Protein lõi (core protein) bao bọc RNA tiền genome ( RNA pregenome ) và men polymerase tạo thành capsid (7).
(8,9) RNA tiền genome sẽ sao chép ngược thành DNA.
(10) Capsid chứa DNA mới được tổng hợp này có thể phóng thích DNA vào nhân tế bào gan để tạo thành cccDNA hay (11) sẽ được ghép thêm phần vỏ bọc trong mạng lưới nội bào (endoplasmic reticulum = ER) và thể Golgi sau đó phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạng virion hoàn chỉnh.
3. Đáp Ứng Miễn Dịch Của Cơ Thể Đối Với HBV
Hình 6 : Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với HBV
Có nhiều loại đáp ứng miễn dịch của ký chủ như hiện tượng chết tế bào theo chương trình (Apoptopsis), đáp ứng miễn dịch qua trung gian thể dịch, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Viêm gan là hậu quả chủ yếu của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với HBV. Đáp ứng miễn dịch giúp cơ thể tiêu diệt và ngăn ngừa HBV tái nhiễm nhưng đồng thời cũng gây tổn thương tế bào gan. Nếu đáp ứng miễn dịch này quá mạnh có thể đưa đến viêm gan bùng phát gây suy gan và có thể tử vong.
Hình 6 cho thấy quá trình đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với HBV như sau:
HBV nhân đôi trong tế bào gan sinh ra HBsAg và virion. Cả 2 thành phần này có thể được lấy đi bởi tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cell) và phân tách protein của virus thành các peptid, sau đó các peptid được gắn với phức hợp hòa hợp mô chính ( Major Histocompatibility Complex = MHC) class I và II trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên. Tế bào T CD4 + hay CD8 + nhận diện các peptid này nhờ vậy được hoạt hóa. Tế bào T CD 8 + chuyên biệt cho virus (với sự giúp đỡ của tế bào T CD 4+) có thể nhận ra kháng nguyên virus hiện diện trên kênh MHC class I trên bề mặt tế bào gan bị nhiễm. Qúa trình nhận diện này dẫn đến ly giải trực tiếp tế bào gan bị nhiễm hay phóng thích Interferon gama và TNF alpha làm điều hòa chậm sự nhân đôi của virus (down-regulation of viral replication).
IV. CÁCH LÂY NHIỄM HBV
Có 2 cách lây nhiễm HBV là: lây nhiễm theo chiều dọc ( vertical contamination) và theo chiều ngang (horizontal contamination).
- Lây nhiễm theo chiều dọc
Là lây nhiễm từ mẹ sang con, đa số xảy ra trong thời kỳ chu sinh hay những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai. Ở những vùng lưu hành HBsAg cao, kiểu lây nhiễm này là quan trọng nhất, thường gặp ở những nước vùng châu Á.
Mức độ lây nhiễm tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA và tình trạng HBeAg của mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có 95% nguy cơ bị nhiễm nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch. Mẹ có HBeAg (-), tỷ lệ lây nhiễm cho con là 32% [25 ]. Tỷ lệ lây nhiễm cho con tăng lên từ 0% nếu HBVDNA của mẹ thấp hơn 10 5copies/ml đến 50% nếu HBVDNA của mẹ từ 10 9– 10 10copies/ml . 28-39% trẻ vẫn bị nhiễm dù đã chích ngừa HBV sau sanh nếu HBVDNA của mẹ từ 10 9copies/ml trở lên.
HBsAg có trong sữa mẹ với nồng độ rất thấp do đó lây truyền chủ yếu là do trẻ bú cắn vào vú mẹ gây trầy sướt.
- Lây nhiễm theo chiều ngang
Có hai kiểu lây nhiễm chính là lây nhiễm qua đường tình dục và lây nhiễm khi tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hay dịch tiết của người bị nhiễm HBV. HBV không lây truyền qua thức ăn, nước uống và tiếp xúc thông thường.
Máu và vật phẩm của máu là yếu tố lây nhiễm quan trọng nhất vì có lượng HBV cao.
HBV được tìm thấy trong dịch âm đạo, tinh dịch với nồng độ thấp so với trong huyết tương hơn 100 lần. Các dịch khác như dịch màng bụng, màng phổi, dịch não tủy…cũng có chứa HBV.
Sữa, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật cũng có chứa HBV nhưng với nồng độ rất thấp, vì vậy khả năng lây nhiễm qua các dịch này cũng rất thấp.
Lây qua đường tình dục, qua sử dụng chung kim tiêm ( chích thuốc, châm cứu, xăm, xỏ lổ trên cơ thể như xỏ lổ tai, lổ mũi…) với người bị nhiễm HBV là kiểu lây theo chiều ngang thường gặp nhất. Dùng chung bàn chải đánh răng và dao cạo râu có dính máu hay dịch của người bị nhiễm cũng có thể bị lây nhiễm HBV.
V. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA NHIỄM HBV
- Viêm gan virus B cấp
Trong nhiễm cấp, 70% bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng hay không vàng da, 30 % có vàng da . 0.1% – 0.5% bệnh nhân bị viêm gan thể bùng phát (fulminant hepatitis) gây suy gan cấp [16,28].
Bệnh nhân có có thể trải qua 4 giai đoạn và tự phục hồi hoàn toàn.
Giai đoạn ủ bệnh
- Virus nhân đôi và lan truyền nhưng khôg có triệu chứng lâm sàng.
Giai đoạn tiền vàng da : triệu chứng khôg đặc hiệu.
- Hội chứng giống cúm: Mệt mỏi, suy nhược, sốt nhẹ.
- Ho, đau đầu, đau cơ.
- Mề đay, đau khớp.
- Buồn nôn, chán ăn, thay đổi vị giác.
- Đau hạ sườn phải do gan lớn.
Giai đọan vàng da: sau 3-7 ngày
- Các triệu chứng toàn thân giảm, bệnh nhân khỏe hơn nhưng mệt, suy nhược có thể vẫn còn.
- Gan vẫn to, đau, sờ mềm trơn láng.
- Lách to nhẹ (15-20%).
- Vàng da ngày càng tăng.
- Nước tiểu sậm màu, phân có thể bạc màu.
Giai đoạn phục hồi
- Sau 4-8 tuần từ khi có triệu chứng đầu tiên.
- Vàng da giảm dần sau 2-4 tuần, ăn ngon hơn.
Triệu chứng của suy gan cấp :
- Thay đổi tình trạng tâm thần, tri giác
- Phù não
- Rối loạn đông máu (Prothrombin kéo dài).
- Suy đa cơ quan, ARDS, hội chứng gan thận, rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, tụt huyết áp.
- Báng, phù toàn thân.
- 60% tử vong
Xét nghiệm sinh hóa gan mật:
- Men gan: tăng trên10 lần, ALT cao hơn AST
- Bilirubin tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp, hay tăng kiểu hỗn hợp.
- GGT tăng (5-10 lần ULN)
- ALP tăng không cao thường dưới 2 lần bình thường.
- Chức năng gan : Albumin giảm, Prothrobin time kéo dài nếu có suy gan.
- Viêm gan virus mạn
Triệu chứng lâm sàng :giới hạn từ không có triệu chứng hay chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu (mệt mỏi, đau khớp…) cho đến các triệu chứng của xơ gan như dấu hiệu bệnh gan mạn ( sao mạch, vàng da, phù, bầm máu ngoài da…) hay tăng áp tĩnh mạch cửa ( tuần hoàn bàng hệ, lách to, báng bụng, dãn tĩnh mạch thực quản…), ung thư gan. HBV có thể gây ung thư gan không qua giai đoạn xơ gan.
Triệu chứng ngoài gan gồm :
- Đau khớp ( thường gặp)
- Viêm cầu thận (hiếm)
- Viêm đa nút động mạch (hiếm)
- Viêm mạch máu liên quan nhiễm HBV (hiếm)
- Cryoglubinemia (hiếm)
- Viêm màng ngoài tim (hiếm)
- Viêm tụy cấp (hiếm)
Xét nghiệm sinh hóa gan mật
- ALT và AST: tăng 1-5 lần bình thường. ALT cao hơn AST. Khi AST cao hơn ALT có thể viêm gan do thuốc kèm theo hay đã qua xơ gan.
- Tăng Bilirubin, hiếm khi > 200 micromol/L.
- GGT tăng 1-3 lần bình thường .
- Phosphatase kiềm tăng dưới 2 lần bình thường .
- Prothrombin hiếm < 60%, khi diễn tiến sang xơ gan có thể giảm < 50%.
CÔNG TY TNHH ERA Pharma
Chuyên cung cấp các dòng sản phẩm
viêm gan B,C, các sản phẩm hỗ trợ,
HIV và dòng sản phẩm Khác
Tài liệu tham khảo: